Заявление о назначении и доставке ежемесячной денежной выплаты

Отдел социальной защиты населения Московского района г.Чебоксары

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении и доставке ежемесячной денежной выплаты

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:428____г,Чебоксары___ул.________________д.________квартира

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

___________________________________________________________телефон_________________

(фактического проживания, телефон) сот.

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения	Место рождения

2. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории: труженик тыла военных лет, ветеран труда, ветеран труда Чувашской Республики, реабилитированный, признанный пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть) в соответствии с Законами Чувашской Республики.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________________

3. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную выплату (нужное заполнить):

- в филиал Сбербанка 8613/_______ на счет _________________________________________

4. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, а так же даю своё согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным Законом от 27.07.2006г. N 152 ФЗ «О персональных данных»

Дата	Подпись заявителя


Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________________________

Регистрационный

номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

___________________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________________________

Регистрационный

номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Распечатать

Прикрепленные файлы

ЕДВ ВТ бланк

Скачать

(doc, 24,5 Kb)