Заявление о назначении денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг («Дети войны»)

З А Я В Л Е Н И Е

о назначении денежной компенсации расходов

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)

_____________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________

                                                               (указывается полный адрес места постоянного

_____________________________________________________________________

или преимущественного проживания на основании документа,

_____________________________________________________________________

подтверждающего регистрацию по месту жительства или пребывания)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________________

Прошу назначить мне денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, предусмотренную Законом Чувашской Республики «О детях войны».

Денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу перечислять (указать нужное):

на счет № ____________________________________________, открытый в _____________________________________________________________________;

(наименование кредитной организации)

через почтовое отделение _________________________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю свое согласие КУ «Центр предоставления мер социальной поддержки» Минтруда Чувашии, а также Минтруду Чувашии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных», со сведениями, представленными мной для реализации права на денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес КУ «Центр предоставления мер социальной поддержки» Минтруда Чувашии, а также Минтруда Чувашии.

Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________

____________________                                                 __________________________

           (дата)                                                                                  (подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления

уполномоченным лицом

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

_____________________________________________________________________,

уполномоченного лица и адрес места жительства)

_____________________________________________________________________

(наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица,

_____________________________________________________________________

кем и когда выдан)

Полномочия уполномоченного лица подтверждены ___________________

                                                                                                           (указать наименование

_____________________________________________________________________.

и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

_____________