Заявление на получение санаторно-курортной путевки в БУ «Социально-оздоровительный центр граждан пожилого возраста и инвалидов «ВЕГА»

Начальнику отдела социальной защиты населения          

Московского района г. Чебоксары И.А.Дроздовой

         Ф.И.О. _____________________________________

   Адрес :____________________________________

_____________________________________

     Дата рождения «___»_____________ 19_____ года

   Телефон    __________________________________

Паспорт :серия________номер_________________

                                                                     кем выдан                                                                    

                                         дата выдачи                         

                                                   Ветеран труда,  пенсионер (нужное подчеркнуть)

                        №                                                 серия

                                                                дата  выдачи                        

                                                                        СНИЛС                                                                        

ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу поставить в очередь на получение санаторно-курортной путевки в БУ «Социально-оздоровительный центр граждан пожилого возраста и инвалидов «ВЕГА».

           «      »                  20     г.                                Подпись                  

Заявление о согласии на представление персональных данных

            Я,___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая)       по        адресу: ЧР,       г.Чебоксары,________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

паспорт                       гражданинаРФ серия_________№__________выдан__________________________________ ______________________________________________________________________дата___________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие территориальному органу Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики в Московском районе г.Чебоксары,   расположенному по адресу: г.Чебоксары, просп. Московский, д.33а , на обработку моих персональных данных.

В целях реализации моих прав на получение государственных и муниципальных услуг территориальный орган Министерства  труда и социальной защиты Чувашской Республики в Московском районе г.Чебоксары вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), передачу, использование моих персональных данных.

Настоящее письменное согласие действует пожизненно и может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес территориального органа Министерства  труда и социальной защиты Чувашской Республики в Московском районе г.Чебоксары.

    ______________                                                                             ____________________________                  

         (дата)                                                                                                                                                     (подпись)

                               Расписка- уведомление (заполняется специалистом)                                                                                                        

                                                                    ( линия отреза)